Inschrijven – Huisartsenpraktijk Haaren – Haaren
Driehoeven 3 5076 BA Haaren Tel:0411-621205 | Spoed optie 1 0411-623397
Header afbeelding

Inschrijven

De aanmeldprocedure voor nieuwe patiënten gaat als volgt:

  • U neemt altijd telefonisch contact op met de doktersassistente, zij kan u de procedure van de aanmelding uitleggen.
  • Bent u verhuisd naar kerndorp Haaren en u heeft nog geen huisarts in de omgeving, dan kan u zich inschrijven middels deze site.
  • Mocht u al langer in kerndorp Haaren wonen, een huisarts in de omgeving hebben en over willen stappen, dan vragen wij u telefonisch contact met ons op te nemen.
  • Patiënten woonachtig buiten het dorp Haaren kunnen wij op dit moment niet aannemen.
  • Wij verzoeken u om na aanmelding op deze site uw privacy-voorkeur via www.ikgeeftoestemming.nl aan ons door te geven (zie tabblad “Toestemming“).
  • Ook aan u het verzoek om uw identiteit te laten vaststellen door de assistente. Wij verzoeken u om tijdens uw eerste bezoek aan onze praktijk uw ID- of rijbewijs te tonen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord