Herhaalreceptenformulier – Huisartsenpraktijk Haaren – Haaren
Driehoeven 3 5076 BA Haaren Tel:0411-621205 | Spoed optie 1
Header afbeelding

Herhaalreceptenformulier

De werkwijze is als volgt;

  • U vult uw persoonsgegevens in op onderstaand formulier
  • Noteer voor elk herhaalrecept de juiste dosering en toedieningsvorm
  • Houdt er alstublieft rekening mee dat u uw medicatie 2 werkdagen later voor u klaar ligt
  • Als u uw medicatie laat bezorgen, mits u daar gebruikt van maakt, dan wordt deze geleverd op dinsdag en vrijdag ná 17 uur.

Bij eventuele vragen, neemt u telefonisch contact met ons op, of breng een bezoek aan de praktijk.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord